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附加意外傷害醫療保險條款(2009版)
 
1.     總則
1.1    合同構成
本條款是主險合同的附加險條款。
本附加險合同與主險合同相抵觸之處,以本附加險合同為準。本附加險合同未約定事項,以主險合同為準。主險合同效力終止,本附加險合同效力亦同時終止;主險合同無效,本附加險合同亦無效。
凡涉及本附加險合同的約定,均應采用書面形式。
1.2    受益人
本附加險合同保險金的受益人為被保險人本人。
2.     保障內容
2.1    保險責任
在保險期間內,被保險人遭受意外傷害(釋義見4.1),并在中華人民共和國境內(不包括港、澳、臺地區)二級或二級以上醫院或保險人認可的醫療機構(釋義見4.2)進行治療,保險人按下列約定給付意外醫療保險金:
(1)對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的,符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用,保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后,對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。
(2)保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險人所負保險責任期限可按下列約定延長:門診治療者,自保險期間屆滿次日起計算,以15日為限;保險期間屆滿被保險人仍在住院(釋義見4.3)治療的,自保險期間屆滿次日起計算,至出院之日止,最長以90日為限。
(3)保險人所負給付意外醫療保險金的責任以本附加保險合同項下的保險金額為限,對被保險人一次或者累計給付保險金達到其本附加保險合同項下該被保險人的保險金額時,本附加保險合同對該被保險人的本附加保險合同項下的保險責任終止。
 2.2   補償原則
    本附加險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)獲得相關醫療費用補償的,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任。
2.3     責任免除
2.3.1  原因除外
被保險人因下列原因導致醫療費用支出的,保險人不承擔給付保險金責任:
(1)投保人的故意行為;
(2)被保險人故意自傷或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(3)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(4)被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏;
(5)被保險人接受包括美容、整容、整形手術在內的任何醫療行為而造成的意外;
(6)被保險人未遵醫囑服用、涂用、注射藥物;
(7)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響;
(8)疾病,包括但不限于高原反應、中暑、猝死(釋義見4.4);
(9)非因意外傷害導致的細菌或病毒感染;
(10)任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;
(11)恐怖襲擊;
(12)非因意外傷害而進行的整容、整形手術,以及因任何原因進行的美容;
(13)非因意外傷害而進行的牙科治療或手術、視力矯正、因矯正視力而作的眼科驗光檢查,以及任何原因導致的牙齒修復或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等);
(14)一般身體檢查、療養、特別護理、靜養、康復性治療、物理治療或心理治療;
(15)被保險人在家自設病床治療;
(16)投保前已有殘疾的治療和康復。
2.3.2  期間除外
被保險人在下列期間遭受意外傷害導致醫療費用支出的,保險人也不承擔給付保險金責任:
(1)戰爭、軍事行動、武裝叛亂或暴亂期間;
(2)被保險人從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間;
(3)被保險人存在精神和行為障礙(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準)期間;
(4)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證(釋義見4.5)駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;
(5)被保險人從事潛水(釋義見4.6)、跳傘、熱氣球運動(釋義見4.7)、攀巖運動(釋義見4.8)、探險活動(釋義見4.9)、武術比賽(釋義見4.10)、摔跤比賽、特技(釋義見4.11)表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間,但被保險人作為專業運動員從事其專業運動期間除外;
(6)被保險人駕駛或搭乘非商業航班期間;
(7)被保險人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(釋義見4.12)期間。
2.4    保險金額
保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。保險金額不得超過主險合同保險金額。保險金額一經確定,在保險期間內不得變更。
3.     保險金申請
保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應填寫保險金給付申請書,并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定,認為有關的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
(1)保險金給付申請書;
(2)保險單原件;
(3)被保險人身份證明;
(4)二級以上(含二級)醫院或保險人認可的醫療機構出具的醫療費用收據及明細清單/帳、診斷證明、病歷、出院小結等;
(5)保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料。
4.     釋義
4.1    意外傷害
        指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
4.2    醫療機構
本保險合同約定的醫院或醫療機構是指符合下列所有條件的機構:
(1)擁有合法經營執照;
(2)設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務;
(3)有合格的醫生和護士提供全日二十四小時的醫療和護理服務;
(4)非主要作為康復醫院、診所、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。
4.3    住院
是指被保險人確因臨床需要,正式辦理入院及出院手續,并確實入住醫療機構正式病房接受治療的行為過程,且入住醫療機構必須達二十四小時以上且由醫療機構收取病房或床位費用。
4.4    猝死
外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。
4.5    無有效駕駛證
被保險人存在下列情形之一者:
(1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;
(2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;
(3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛的機動車牽引掛車;
(4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;
(5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;
(6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。
4.6    潛水
指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。
4.7    熱氣球運動
指乘熱氣球升空飛行的體育活動。
4.8    攀巖運動
指以攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
4.9    探險活動
指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
4.10   武術比賽
指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。
4.11   特技
指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。
4.12   艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
 
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